Red Flag とは何か（総論）— 理学療法士が最初に通すべき「安全の関門」

なぜ、この記事を「総論」から始めるのか

私たちセラピストの仕事は「動きを良くすること」です。しかしその前に、絶対に飛ばしてはいけない工程があります。目の前の痛みが、本当に運動器の問題なのかを見極めることです。

Red Flag（レッドフラグ／赤旗）とは、その見極めのために使う「重篤な病態を示唆する徴候」のことです。腫瘍・感染・骨折・神経学的緊急——理学療法では治せない、むしろ介入が害になりうる病態を、最初にふるい落とすための関門です。

この総論では、各論（部位別）に入る前に「Red Flag という概念そのもの」を腰を据えて整理します。

日本では、この関門を医師が守ってきた

正直な話をします。病院で働いていた15年間、私はRed Flagの除外を「自分の仕事」だと思っていませんでした。

病院のリハビリに来る患者さんは、医師の診断と処方を経てやって来ます。危険な病態は、上流で医師がふるい落としてくれている。だからセラピストは、安全が確認された人だけを診る前提で働けます。少なくとも私が受けてきた教育の中に、Red Flagを自分の手で除外する訓練は、ほとんどありませんでした。

思い返せば、私が徒手療法を学んできた研修の資料でも、評価の見取り図の一番上の箱は「処方箋（診断名）」でした（Manual Concepts, 2016）。Red Flag の確認も、疼痛メカニズムも、機能障害の分類も、すべてその箱の下に並んでいます。つまり、あれは医療の中の順番です。医師の診断という入口が、すでにある前提で組まれている。

自費の現場には、その一番上の箱がありません。そして、あなたの前に座るのは、患者さんではなくお客様です。医療機関ではない場所に、医師のフィルターを通らず、直接来られる方です。

私のサロンでは、初回に必ず「病院に通院していますか」「お薬は飲んでいますか」を確認します。そのうえで、自分とお客様の両方を守るために、次の4点を説明し、同意をいただいてから施術に入ります。当サロンは医療機関ではないこと。理学療法の提供はできないこと。状態を見て施術が難しいと判断した場合は、お受けできないこと。そして、病院の受診をお勧めする場合があること。

ただ、ここに落とし穴があります。通院や服薬の確認は、すべて本人の申告です。申告が事実と違っていても、こちらには分かりません。言いたくなくて伏せる方もいれば、本人すら気づいていない病態もあります。

つまり自費では、どれだけ丁寧に確認しても、申告は網になりません。網になるのは、あなたの頭の中にあるRed Flagの知識だけです。中には、施術ではなく、直ちに病院に行くべき方が混ざっています。それを見逃さないことが、自費で働く者の最初の責任です。開業や自費への転向を考えているセラピストほど、この総論を「試験の知識」ではなく「明日の初回カウンセリングの装備」として読んでください。

Red Flag は臨床推論の「最上流」に置く

先に、正直に書いておきます。頭の中の推論は、工程表のような一直線には進みません。

私の推論は、主訴によって形を変えますが、たいてい物語的推論から始まります。その人のストーリーを知ること。いつから、何がきっかけで、この痛みがその人の生活の中で何を意味しているのか。それを聴きながら、診断的推論（何が起きているのか）へ、協働的推論（この人とどう一緒に決めるか）へ、予後的推論（この先どうなりそうか）へ、倫理的推論（この判断は誰の利益のためか）へと、推論を広げていきます。推論は順番に並ぶものではなく、広がっていくものです（この「広がり方」の癖は8つの引き出しチェックで確かめられます）。

そのうえで、工程としてだけは、順番を固定しているものがあります。評価で「先に済ませること」の順序です。

1. Red Flag の除外（このページのテーマ）
2. 痛みのメカニズム分類（侵害受容性／神経障害性／中枢性感作）
3. 方向性・部位・荷重による機能分類
4. 介入仮説の設定と検証

物語を聴くことと、Red Flag を拾うことは、別の作業ではありません。ストーリーの中にこそ、「夜も眠れない痛み」「きっかけのない発症」といった手がかりが埋まっています。物語的推論で聴きながら、工程としては安全の確認を最初に済ませる——この二層で考えてください。

なぜ Red Flag が工程の最初なのか。理由はシンプルで、ここを見落とすと取り返しがつかないからです。可動域がもう少し出るか、筋力がどうかという話は、安全が確認できて初めて意味を持ちます。順番を間違えた瞬間に、私たちは「治療者」ではなく「見逃した人」になります。

この順序は、私の思いつきではありません。腰痛のプライマリケアでは「診断的トリアージ」——重篤な特異的病理（1%未満）と神経根の問題（5〜10%）を先にふるい分け、残りの大多数（90〜95%）を非特異的として扱う——が最初の仕事とされています（Bardin et al., 2017）。危険を先に除外し、それから痛みの性質と機能を分類する。世界の標準も、同じ順番です。

そのうえで、自費で働く人に一番大事なことを言います。私たちの仕事は、病理を特定することでも、診断を下すことでもありません。それは医師の仕事です。私たちの仕事は、安全を確認したうえで、痛みと関連の深い身体の機能異常を見つけ、修正すること。この4段のうち、1は安全の関門で、2〜4がその本業です。Red Flag の除外は診断の真似事ではなく、機能の仕事へ安全に進むための入場券だと考えてください。

Red Flag は減点を避けるための知識ではありません。患者さんの命と、自分の臨床家人生を守るための最低保証です。

警戒すべき4大病態

腰痛・頸部痛・四肢痛、部位は違っても、背後に潜む「見逃してはいけない正体」はおおむね共通しています。

病態	代表的な手がかり
悪性腫瘍（がんの転移）	癌の既往、原因不明の体重減少、夜間痛・安静時痛、50歳以上の新規発症
脊椎・骨の感染	発熱、免疫低下（糖尿病・ステロイド）、最近の感染症・処置歴、安静で引かない痛み
骨折	外傷歴、骨粗鬆症、長期ステロイド使用、限局した叩打痛
神経学的緊急（馬尾症候群など）	会陰部のしびれ（サドル麻痺）、膀胱直腸障害、進行する両下肢の筋力低下

これに加えて、内臓由来の関連痛（腹部大動脈瘤、腎・尿路系、婦人科・消化器）も忘れてはいけません。「動きと無関係に痛む」「姿勢で変化しない」痛みは、運動器以外を疑う合図です。

「問診で拾う」項目と「所見で確認する」項目

Red Flag は、聞いて拾うものと、診て確認するものに分けると整理しやすくなります。

• 問診（聴く）：年齢、癌の既往、体重減少、発熱、夜間痛、外傷歴、排尿・排便の変化
• 他覚所見（診る）：サドル麻痺、膀胱直腸障害、進行性の筋力低下、病的反射

ポイントは、1つ該当したら即「重篤」ではないということです。Red Flag は確定診断ではなく「確率を引き上げるフラグ」です。単独の項目に振り回されず、複数の手がかりが重なるとき、そして「経過がおかしい（良くなるはずが悪化する）」ときに、警戒レベルを上げます。

Red Flag と Yellow Flag を取り違えない

ここが、若手のうちに必ず押さえてほしい分岐点です。

• Red Flag＝身体的・器質的な危険信号（腫瘍・感染・骨折・神経障害）→ 医療機関へ
• Yellow Flag＝痛みの慢性化に関わる心理社会的因子（恐怖回避思考、破局的思考、不安）→ セラピストが向き合う領域

恐怖や不安は「危険」ではなく、私たちが扱うべき治療対象です。これを Red Flag と混同して過剰に怖がらせると、かえって痛みを長引かせます。Yellow Flag の全体像はYellow Flag とは何か（総論）で詳しく整理しています。私自身、若い頃にこの取り違えで遠回りをしました。その失敗は修士の臨床記録Vol.1（腰椎椎間関節痛）やVol.8（恐怖という亡霊）に書いています。

Red Flag チェックの出口は「合格・不合格」ではなく、トリアージ

もうひとつ、若手のうちに持ってほしい考え方があります。トリアージです。

トリアージは救急医療の言葉で、全員を同じに扱わず、緊急度で振り分けることを指します。Red Flag チェックの出口も、「安全か危険か」の二択ではありません。私は頭の中で、次の4つのレーンに振り分けています。

レーン	状況	行動
赤：今すぐ	緊急性の高い疑い（馬尾症候群の徴候、今までにない激烈な頭痛＋神経症状 など）	施術しない。その場で救急・当日の受診につなぐ
橙：早めに	手がかりが複数重なる（がんの既往＋夜間痛、発熱＋安静時痛 など）	施術は見送るか最小限に。数日内の受診を、具体的な言葉で勧める
黄：監視つきで進む	単独の弱い所見。確定には足りないが、消えてもいない	施術は軽めに。「予想どおり良くなるか」を次回までの判定材料にする
緑：通常どおり	該当なし	通常の評価・施術へ

大事な注意が2つあります。

ひとつ、トリアージは一度きりではありません。緑で始めた方でも、経過が予想と違えば黄に戻す。初回で終わりでなく、毎回やり直す仕組みです。

ふたつ、レーンを決める基準は新しいものではなく、ここまで書いてきた2軸——手がかりが重なっているか、経過が予想どおりか——そのままです。トリアージは特別な技術ではなく、判断の出口を4つに増やすための整理だと思ってください。

そして自費で働く人へ。前の節で書いたとおり、あなたの初回カウンセリングには医師という上流がありません。つまりあの30分は、施術の準備時間である前に、あなたが医師の代わりにトリアージをする時間です。

「疑わしきは受診」と、その責任範囲

最後に、判断の原則です。

Red Flag が拭えないとき、私たちの役割は診断することではありません。「運動療法を先に進めない」と決め、適切な受診につなぐことです。 診断は医師の領分。私たちの責任は「危険を除外できないまま、安易に手を出さない」ところにあります。

迷ったら止める。これは消極的な判断に見えて、最も成熟した臨床判断です。

各論へ

総論で骨組みができたら、次は部位別の各論です。

• 腰痛の Red Flag（各論） — 馬尾症候群・がん転移・感染を腰痛でどう拾うか
• 肩痛の Red Flag（各論） — 心臓・肺尖部腫瘍・腹腔内臓器の関連痛を肩痛でどう拾うか
• 頸部痛の Red Flag（各論） — 血管障害・頸髄症・上位頸椎の不安定性を頸部痛でどう拾うか

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